各種申請フォーマット

Format

医療費用保証

申請方法

下記リンクより書類のファイルをダウンロードしてご記入のうえ、指定の期日までにPrimeDriveへアップロードをお願いいたします。
(PrimeDriveは、ソフトバンク社が提供する法人向けオンラインストレージです。)

フォーマットのダウンロード

ご注意ください
ファイル名は変更せずに記入・アップロードして下さい。
  • ご不明な場合は、営業担当もしくは、イントラスト(03-5213-0250)にご確認下さい。

代位弁済請求書

入院患者さまから医療機関さまへ、入院費のご入金がなかった場合に申請してください。

締切は入院患者さまへの請求月の翌月15日となります。

ファイルダウンロード

保証解約通知書

入院患者さまが保証を解約される場合に申請してください。

ファイルダウンロード

重複入金通知書

弊社に代位弁済請求書を提出後、入院患者さまから医療機関さまにご入金があった場合に申請してください。

  • 後日、ご返金用の請求書を発行致します。

ファイルダウンロード